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ダウンロード/自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書

ダウンロード/自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書
申請届出書類名
  • 自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書
概要説明
  • 身体に障害をもつ18歳未満の子どもを対象として、医師が手術などにより、治療効果が期待できると認めた場合、指定医療機関での入通院に対し、食事療養を除き、原則として医療保険の療養に要する費用の額の9割に相当する額が給付されます。なお、一定所得以上の世帯については、公費負担の対象外となります。
    対象疾患は、肢体不自由、視覚聴覚機能障害、音声言語機能障害、心臓障害、先天性内臓障害等です。
手数料
  • 無料
添付書類
  • 自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 
  • 自立支援医療(育成医療)意見書 ※医師が記入
  • 受診者の健康保険証(国保の場合は世帯全員の保険証)
  • 印鑑

※平成29年1月2日以降に豊橋市へ転入された方は前住所地の課税証明書など、市町村民税額が確認できる書類が必要となります。
※ (申請時期が1~6月は前々年分、7~12月は前年分のもの)
※過去1年間に高額療養費の給付を4回以上受けられている場合は、高額療養費の給付が確認できる書類(高額療養費の支給明細書・支給通知書など)が必要となります。

平成28年1月1日よりマイナンバー制度施行に伴い、個人番号を記入する必要があります。申請時には本人確認のため申請者(申請に来所される方)、受診者、受診者と同じ健康保険に加入している方「マイナンバーカード」または「通知カード+運転免許証、旅券、在留カード等のうち一つ」を忘れずにご持参ください。

受付場所
  • 豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)
    • 8時30分~17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)
※やむをえない場合を除き、治療開始日より1ヶ月以内に申請してください。
手続きにかかる時間
  • 5~10分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください。)
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自立支援医療(育成医療)の申請について/PDF59KB

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書/PDF55KB

自立支援医療(育成医療)意見書/PDF39KB

自立支援医療(育成医療)の申請書の書き方の見本/PDF89KB

備考 受給者の氏名、住所や健康保険証等に変更があった際はこども保健課へ変更の届出をしてください。

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。