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ダウンロード/小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

ダウンロード/小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
 
申請届出書類名
  • 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
概要説明
  • 児童福祉法に基づき、慢性疾患にかかっていることにより長期にわたり療養を必要とする児童等の健全な育成を図るため当該治療に関する医療の給付を行なっております
  • 審査の結果により不承認になることがあります
手数料
  • 無料
申請書類
  • 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 
  • 小児慢性特定疾病医療意見書 ※医師が記入
  • 同意書
  • 健康保険証と印鑑をお持ちください
  • (加入している医療保険が社会保険の場合は被保険者と対象児童分、国民健康保険・国民健康保険組合の場合は同じ保険に加入している世帯全員分の保険証が必要です)
  • 平成27年1月2日以降に豊橋市へ転入された方は前住所地の課税証明書など、市町村民税額が確認できる書類が必要となります
    (申請時期が1~6月は前々年分、7~12月は前年分のもの)
  • 加入している医療保険が国民健康保険組合の方については被保険者等の課税(非課税)証明書が必要になります。詳細はお問い合わせください。
  • 平成28年1月1日から申請書に個人番号(マイナンバー)の記載が必要になります。(詳細は別紙【マイナンバー制度施行に伴う提示書類について.docx( 19KB )をご確認ください)
受付場所
  • 豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)
    • 8時30分~17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)
手続きにかかる時間
  • 5~10分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください)
ダウンロード
  • 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(両面)

 

96k
 
PDFファイル
  • 同意書
20k PDFファイル
  • 重症患者認定申請書 
36k

 PDFファイル

  • 人工呼吸器等装着者申請書(人工呼吸器等装着者の認定基準を満たす場合のみ必要です。申請時、意見書へ添付してください)

 45k

PDFファイル
備考 受給者の氏名、住所や健康保険証等に変更があった際はすみやかにこども保健課で変更の手続きをしてください

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。