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ダウンロード/未熟児養育医療給付申請書

ダウンロード/未熟児養育医療給付申請書
申請届出書類名
  • 養育医療給付申請書
概要説明
  • 身体の発育が未熟のまま出生し、医師が入院養育を必要と認めた乳児で、指定の医療機関に入院した場合に医療給付を行っています。(所得に応じて自己負担金をいただくこともあります。)
手数料
  • 無料
添付書類
  • 養育医療給付申請書(様式第3)
  • 養育医療給付意見書(様式第4)☆医師が記入
  • 健康保険証と印鑑をお持ちください。
  • 所得階層区分を証明する関係書類(平成28年1月2日以降に転入された方のみ)

※平成28年1月2日以降に豊橋市へ転入された方は、転入前の市町村で発行する課税証明書とあわせて、源泉徴収票(給与所得のある方)または納税証明書(確定申告をされている方)を添付してください。 納税証明書は税務署2Fで納税証明書(その1納税額等用)をとり添付してください。(有料)

  • 平成28年1月1日よりマイナンバー制度施行に伴い、個人番号を記入する必要があります。申請時には本人確認のため「マイナンバーカード」または「通知カード+運転免許証、旅券、在留カード等のうち一つ」が必要になりますので忘れずにご持参ください。
受付場所
  • 豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)
    • 8時30分から17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)
手続きにかかる時間
  • 5~10分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください。)
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養育医療の申請(届け出)について/PDF53KB

養育医療給付申請書(両面):様式第3/PDF44KB

養育医療給付申請書書き方見本(両面)/PDF93KB  
養育医療給付意見書:様式第4/PDF47KB  
   
備考  

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。