本文にジャンプします
メニューにジャンプします

ダウンロード/未熟児養育医療給付申請書

ダウンロード/未熟児養育医療給付申請書
申請届出書類名
  • 養育医療給付申請書
概要説明
  • 身体の発育が未熟のまま出生し、医師が入院養育を必要と認めた乳児で、指定の医療機関に入院した場合に医療給付を行っています。(所得に応じて自己負担金をいただくこともあります。)
手数料
  • 無料
添付書類
  • 養育医療給付申請書(様式第3)
  • 養育医療給付意見書(様式第4)☆医師が記入
  • 所得階層区分を証明する関係書類(該当者のみ、下記参照)
  • 健康保険証と印鑑をお持ちください。
  • 平成28年1月1日よりマイナンバー制度施行に伴い、個人番号を記入する必要があります。申請時には本人確認のため「マイナンバーカード(世帯全員分)」または「通知カード(世帯全員分)+運転免許証、旅券、在留カード等のうち一つ(申請者本人分)」が必要になりますので忘れずにご持参ください。
※所得階層区分を証明する関係書類

 申請にお越しの年の1月1日に豊橋市に住民票のない方のみ必要となります。
・源泉徴収票(給与所得のある方)
または
・納税証明書(その1納税額等用)(確定申告をされている方)
を添付してください。
  ※納税証明書は税務署2Fで発行できます(有料)

 また申請者以外で以下に該当するご家族がいる場合は、それぞれ書類を添付してください。
・18歳以上の方
 「地方税情報に係る同意書」
・世帯外扶養義務者
 前の市町村で発行する「課税証明書」

受付場所
  • 豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)
    • 8時30分から17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く) 
ダウンロード 

養育医療の申請(届け出)について/PDF147KB

養育医療給付申請書(両面):様式第3/PDF44KB

養育医療給付申請書書き方見本(両面)/PDF93KB
養育医療給付意見書:様式第4/PDF47KB
地方税情報に係る同意書:別紙1/PDF102KB
備考  

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。