本文にジャンプします
メニューにジャンプします

被保険者向け介護保険に関する各種申請様式

被保険者向け介護保険に関する各種申請様式

取扱窓口:豊橋市役所 東館3階 長寿介護課

取扱日時等:月曜日~金曜日 午後8時30分~午後5時15分

休業日:土曜日、日曜日、祝日・休日、年末年始(29日~3日)

申請書類 内容 様式
 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書NEW!! 要介護(要支援)の新規申請、更新申請、または要支援の認定を受けている方がその認定有効期限内に要介護認定の申請をする介護申請をする場合に提出してください。

Excel/61KB

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書【記載例】 NEW!!

Excel/124KB

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書NEW!! 要介護(要支援)認定の区分内の変更を申請する場合に提出してください。

Excel/61KB

 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書【記載例】NEW!!

Excel/121KB

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定・要介護認定変更)申請取下書 要介護(要支援)認定を申請中の人が、死亡・市外転出や医療対応等の理由により申請の取下げを希望する場合ご提出していただきます。

PDF/ 29KB 

介護保険資格取得・異動・喪失届NEW!! 介護保険の資格を取得または喪失したとき、氏名・住所などを変更した場合ご提出いただきます。

Word/60KB

 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届NEW!! 住所地特例施設へ入所した場合、住所地特例施設から退所した場合等にご提出いただきます。

Word/52KB

介護保険被保険者証等再交付申請書NEW!! 介護保険被保険者証・資格者証・受給資格証明書等の再交付を希望する場合
  • 医療保険者証の写しを添付してください

Word/44KB

要介護認定等関係文書公開請求書

認定調査票や主治医意見書などの要介護認定の関係文書の請求をされる場合ご提出が必要です。(事業所の場合)

※郵送の場合、豊橋市指定金融機関の各支店での振込をお願いしています。

 PDF/41KB

要介護認定等関係文書の公開に伴う同意書兼誓約書

PDF/50KB

 要介護認定等関係文書公開請求対象者

 PDF/20KB

介護保険負担限度額認定申請書NEW!! 要介護・要支援認定を受けている人で、介護保険施設に入所もしくはショートステイの利用をされる場合、市民税非課税世帯等一定の要件を満たす人については、利用者負担段階に応じて施設の居住費(滞在費)及び食費の負担限度額が決められ、利用者負担は限度額までの負担となります。

Word/60KB


お問合わせ先

〒440-8501 豊橋市今橋町1番地
豊橋市役所 福祉部 長寿介護課
TEL 0532-51-3130/FAX 0532-56-3810
E-mail:choju@city.toyohashi.lg.jp