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国民健康保険限度額適用、食事(生活)療養標準負担額減額等認定申請書
申請届出書類名 国民健康保険限度額適用、食事(生活)療養標準負担額減額、限度額適用・食事(生活)療養標準負担額減額認定申請書
概要説明

国民健康保険の加入者の方が入院した時や外来で高額な治療を受ける時に使用します。医療機関窓口で限度額適用認定証を提示すると、医療費の窓口支払が自己負担限度額までになります。また、住民税非課税世帯の方は食事負担額が減額されます。

  • 70歳未満の方
    住民税課税世帯の方は「限度額適用認定証」
    住民税非課税世帯の方は「限度額適用・食事(生活)療養標準負担額減額認定証」
    ただし、国民健康保険税に未納がない世帯の方が対象となります。
     なお、食事代が減額される食事(生活)療養標準負担額減額認定証は、国民健康保険税の未納に関係なく住民税非課税世帯の方が対象となります。
  • 70歳以上の方
    住民税非課税世帯の方のみが対象です。「限度額適用・食事(生活)療養標準負担額減額認定証」
    *住民税課税世帯の方は、高齢受給者証が限度額適用認定証の代わりになりますので、交付を受ける必要はありません。

詳しいことは、国保年金課ホームページ「高額な医療費がかかったとき」または「入院中の食事療養費の自己負担額」をごらん下さい。

   ■国民健康保険証
※■住民税非課税世帯の方
  申請時に過去12か月以内に91日以上入院している方は、入院日数の分かる領収書や入院  証明書等をご持参ください。
  すでに食事(生活)療養標準負担額減額認定証をお持ちの方は、その認定証をご持参ください。
受付場所 国保年金課(市役所西館1階)申請を受付しています。(各窓口センターでは受付を行なっていません。)
  • 8時30分から5時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)。
手続きにかかる時間 5~10分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください。)
ダウンロード

国民健康保険限度額適用、食事(生活)療養標準負担額減額、限度額適用・食事(生活)療養標準負担額減額認定申請書

58KB

国民健康保険限度額適用、食事(生活)療養標準負担額減額、限度額適用・食事(生活)療養標準負担額減額認定申請書【記載例】

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備考  

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。

お問い合せ先

担当所属 国保年金課
電話番号 0532-51-2285