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ダウンロード/健康保険(共済組合)・被用者年金資格喪失連絡票、委任状
申請届出書類名 健康保険(共済組合)・被用者年金資格喪失連絡票
概要説明 国民健康保険、国民年金の加入届に使用します。
  • 会社退職による国民健康保険加入の場合、会社から健康保険の喪失連絡票、退職証明または離職票をもらっていない場合にこの連絡票をご利用ください。
  • また、健康保険の被扶養者であった方が認定を除外されたときも、この連絡票が利用できます。
  • この連絡票は、退職した事業所で記入してもらってください。
必要書類 すでに国民健康保険に加入している方がいる世帯の方は、その保険証も一緒にお持ちください。
受付場所 国保年金課(市役所西館1階)、各窓口センターで届出を受付しています。
  • 8時30分から5時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)。
手続きにかかる時間 20分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください。)
ダウンロード
健康保険(共済組合)・被用者年金資格喪失連絡票

( 55KB )

備考 ※記載要領も含まれております。よくお読み下さい。

※代理人による手続きの場合は、委任状と代理人の身分証明書が必要になります。

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。

お問い合せ先

担当所属 国保年金課
電話番号 0532-51-2293