本文にジャンプします
メニューにジャンプします

ダウンロード/一般不妊治療費補助金交付申請書

ダウンロード/一般不妊治療費補助金交付申請書

一般不妊治療費補助金交付申請書

申請届出書類名

一般不妊治療費補助金交付申請書

概要説明

自己負担額の2分の1以内の額で、1年度あたり上限4万5千円まで補助します。

手数料

無料

添付書類

  • 豊橋市一般不妊治療費補助金申請書
  • 豊橋市一般不妊治療費補助金受診等証明書(医師が記入)
  • 豊橋市一般不妊治療費補助金請求書
  • 申請しようとする治療に要した領収書
  • 戸籍謄本(夫婦いずれかが筆頭者のもので、原則申請日よりおおむね3ヶ月以内に発行されたもの
  ※同日に複数の申請を行う場合は戸籍謄本は1通で申請可能
  • 印鑑(申請書に押印の2人分)をお持ちください

※豊橋市に本年(申請時期が1月~5月については前年)1月2日以降に転入した方のみ源泉徴収票または課税証明書を添えて提出してください。(申請時期が1月~5月は前々年、6月~12月は前年分のもの)

受付場所

豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)
※原則、窓口での申請になります
8時30分~17時15分(土、日、祝日および年末年始を除く)

手続きにかかる時間

10~15分(混み具合によって異なりますのでご了承ください)

ダウンロード

平成29年度 一般不妊治療費補助金の申請(届け出)について/PDF91KB
豊橋市一般不妊治療費補助金申請書(両面)/PDF86KB
豊橋市一般不妊治療費補助金申請書(記入例)/PDF116KB
豊橋市一般不妊治療費補助金受診等証明書(医師が記入)/PDF32KB
豊橋市一般不妊治療費補助金請求書/PDF20KB
豊橋市一般不妊治療費補助金請求書(記入例)/PDF33KB
申請期間についてのお知らせ(申請前に必ずご確認ください)/PDF21KB

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読みください。