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ダウンロード/不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書

ダウンロード/不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書

不妊に悩む方への特定治療支援費補助金申請書

申請届出書類名

不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書

概要説明

体外受精・顕微授精による不妊医療を補助します。(原則上限15万円)。治療方法によって補助金額の上限が7万5千円になります。
平成28年1月20日より一部の治療の補助金額が30万円まで拡大されました。また治療に係る一環として実施した一部の男性不妊治療について上限15万円までの補助が開始されました。

手数料

無料

添付書類

  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書 
  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書(医師が記入)
  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書
  • 申請しようとする治療に要した領収書
  • 戸籍謄本 ※同日に複数の申請を行う場合は戸籍謄本は1通で申請可能
          (原則申請日よりおおむね3ヶ月以内に発行されたもので夫婦いずれかが筆頭者のもの)
  • 印鑑(申請書に押印の2人分)
  • 源泉徴収票または課税証明※豊橋市に本年(1月~5月にあっては前年)1月2日以降に転入した方のみ
                ※ 申請時期が1~5月は前々年分、6~12月は前年分のもの

 

受付場所

豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)
※原則窓口での申請になります 

8時30分~17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)

手続きにかかる時間

10~15分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください)

ダウンロード

平成29年度 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金の申請(届け出)について/PDF91k
不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書(両面)/PDF76k
不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書(記入例)/PDF70k
不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書/PDF49k
不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書/PDF21k
不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書(記入例)/PDF35k
申請期間についてのお知らせ(申請前に必ず確認してください)/PDF28k

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。