こども未来館専用利用申請取消願
年　　　月　　　日　
　指定管理者　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　）　　　　　　　　　
次の事由のため、利用承認を取消してください。	
取消しを受けようとする事由		
利用日	　　　年　　　月　　　日（　　）から
　　　年　　　月　　　日（　　）まで	利用料金	
利用時間
・
利用施設	□　午前	9：30 ～ 13：00	□　企画展示室		
	□　午後	13：30 ～ 17：00	□　研修室（全面）		
	□　夜間	17：30 ～ 21：00	□　研修室（半面）Ａ・Ｂ		
	□　午前・午後	9：30 ～ 17：00	□　スタジオＡ		
	□　午後・夜間	13：30 ～ 21：00	□　スタジオＢ		
	□　全日	9：30 ～ 21：00	□　ものづくり工房		
			□　キッチン工房		
承認番号		承認日	年　　　月　　　日　	
備考		
　※太枠内をご記入下さい。