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ダウンロード/一般不妊治療費補助金交付申請書(令和3年1月1日以降の方)

一般不妊治療費補助金交付申請書

申請届出書類名

一般不妊治療費補助金交付申請書

概要説明

自己負担額の2分の1以内の額で、1年度あたり上限4万5千円まで補助します。

手数料

無料

添付書類

  • 豊橋市一般不妊治療費補助金申請書
  • 豊橋市一般不妊治療費補助金受診等証明書
  • 豊橋市一般不妊治療費補助金請求書
  • 申請しようとする治療に要した領収書
  • 夫婦であることを確認できる書類

 (法律婚の場合は戸籍謄本、事実婚の場合は戸籍謄本・住民票・申立書)

 戸籍謄本・住民票は原則申請日よりおおむね3ヶ月以内に発行されたもの

 ※同日に複数の申請を行う場合は1通で申請可能

受付場所

豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)

※原則、窓口での申請になります

8時30分~17時15分(土、日、祝日および年末年始を除く)

手続きにかかる時間

10分~15分(混み具合によって異なりますのでご了承ください)

ダウンロード

・豊橋市一般不妊治療費の一部補助について(チラシ)/PDF391KB

・令和3年度一般不妊治療費補助金の申請(届け出)について/PDF97KB

・豊橋市一般不妊治療費補助金申請書(両面)/PDF106KB

・豊橋市一般不妊治療費補助金申請書(記入例)/PDF131KB

・豊橋市一般不妊治療費補助金受診等証明書(医師が記入)/PDF47KB

・豊橋市一般不妊治療費補助金請求書/PDF25KB

・豊橋市一般不妊治療費補助金請求書(記入例)/PDF38KB

・事実婚関係に関する申立書/PDF28KB

・事実婚関係に関する申立書(記入例)/PDF35KB