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ダウンロード/不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書(令和3年1月1日以降の方)

不妊に悩む方への特定治療支援費補助金申請書

申請届出書類名

不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書

概要説明

体外受精・顕微授精による不妊医療を補助します。

手数料

無料

添付書類

  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書
  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書(医師が記入)
  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書(男性不妊治療用)(医師が記入)
  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書
  • 申請しようとする治療に要した領収書
  • 夫婦であることを確認できる書類

 (法律婚の場合は戸籍謄本、事実婚の場合は戸籍謄本・住民票・申立書)

 戸籍謄本・住民票は原則申請日よりおおむね3ヶ月以内に発行されたもの

 ※同日に複数の申請を行う場合は1通で申請可能

受付場所

豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)

※原則、窓口での申請になります

8時30分~17時15分(土、日、祝日および年末年始を除く)

手続きにかかる時間

10分~15分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください)

ダウンロード

・豊橋市不妊に悩む方への特定治療支援費の一部助成について(チラシ)/PDF369KB

・令和3年度不妊に悩む方への特定治療支援費補助金の申請(届け出)について/PDF99KB

・不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書/PDF78KB

・不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書(記入例)/PDF78KB

・不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書/PDF62KB

・不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書(男性不妊治療用)/PDF36KB

・不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書/PDF24KB

・不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書(記入例)/PDF39KB

・事実婚関係に関する申立書/PDF26KB

・事実婚関係に関する申立書(記入例)/PDF34KB