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新型コロナワクチン追加接種(3回目)の接種券発行申請について

 

対象となる方

 

12歳以上の

・2回目接種を豊橋市以外で接種後、豊橋市に転入した方

・豊橋市に住民票があり、海外で2回目を接種した方

・接種券発送時期を過ぎても、接種券が届かない方

 例.職域接種(2回目)された方

 例.他市または他県で接種(2回目)された方

 ※接種券発送時期はこちらからご確認ください

                             
申請書の提出が必要です。

 

12歳以上の

・豊橋市の接種券を紛失・滅失・破損した方

・追加接種(3回目)を予診のみで使用した方

 

申請書の提出は不要ですが、電話での申込が必要なため、豊橋市新型コロナワクチンコールセンター(☎0570-09-5670)へお電話ください。

 

  • 申請方法

・電子申請(利用者登録をせずに申し込むことができます。下記URLまたは、二次元コードから申し込みください。)

URL: https://www.shinsei.e-aichi.jp/city-toyohashi-aichi-u/offer/offerList_detail.action?tempSeq=40503

二次元コード:

   二次元コード

※お手元に本人確認書類・接種済証または接種記録書を準備してから申請してください。

 

・郵送

〒441-8539 豊橋市中野町中原100 豊橋市保健所 感染症対策室宛

  • 必要書類

(1)申請書

申請書・委任状 PDF

申請書・委任状 Word

申請書記載例 PDF(本人による申請の場合)

申請書記載例 PDF(代理人による申請の場合)

(2)1・2回目接種済証または接種記録書の写し

(お持ちでない方については、(1)申請書の接種状況の欄をご記入ください)

(3)本人確認書類の写し(住民票上の住所記載があるもの)

例)運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等

※委任状を提出する場合は、代理人の本人確認書類(運転免許証、健康保険証、マイナンバー等)の写しも添付してください。

  • 記載に関しての注意事項

・申請理由の欄には、転入日、転入前の自治体を必ず記入してください。

・1・2回目接種済証をお持ちの方は、接種状況の欄は記入不要です。

  • その他

・申請書に書かれた住所に接種券をお送りしますので、正確な情報を記入してください。

・申請をされると、新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時接種)と新型コロナワクチン接種の予診票(追加接種用)が1枚ずつ発行されます。接種当日は、両方ともお忘れないよう接種会場へお持ちください。

・接種履歴を確認する場合がありますので、発行には2~3週間程度かかります。

・郵送は市が毎月、発送するタイミングに合わせ、順次発送します。(月に2回程度)

※接種券発送時期はこちらからご確認ください

予診票(接種券一体型予診票)見本

 

予診票見本 予診票見本