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ダウンロード/不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書

不妊に悩む方への特定治療支援費補助金申請書

申請届出書類名

不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書

概要説明

体外受精・顕微授精による不妊医療を補助します。

手数料

無料

添付書類

  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書 
  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書(医師が記入)
  • 不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書
  • 申請しようとする治療に要した領収書
  • 戸籍謄本 ※同日に複数の申請を行う場合は戸籍謄本は1通で申請可能
          (原則申請日よりおおむね3ヶ月以内に発行されたもので夫婦いずれかが筆頭者のもの)
  • 印鑑(夫婦別々のもの、シャチハタ不可)
  • 源泉徴収票または課税証明※豊橋市に本年(1月~5月にあっては前年)1月2日以降に転入した方のみ
                ※ 申請時期が1~5月は前々年分、6~12月は前年分のもの

受付場所

豊橋市保健所こども保健課(保健所・保健センター1階)
※原則窓口での申請になります 

8時30分~17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)

手続きにかかる時間

10~15分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください)

ダウンロード

※治療の終了時期によって様式に違いがありますのでご注意ください。

 どちらに該当するか迷う場合には、必ずお電話でおたずねください。

令和2年4月1日以降に治療を終了した方(新制度)

(新)不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書/PDF54kb

(新)不妊に悩む方への特定治療支援費補助金交付申請書(記入例)/PDF79kb
(新)不妊に悩む方への特定治療支援費補助金受診等証明書/PDF62kb
(新)不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書/PDF29kb
(新)不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書(記入例)/PDF46kb


申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。