（表）
特殊建築物等に関する報告書		
　　　　　　　　　　　　　　　　            　　　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　  　　　　　年　　月　　日		
　豊橋市長　様		
　　　　　　　　　            　　　　　　　　　　　　建築主　住　所　　　　　　　　　　　　　　　		
　　　　　　　　　            　　　　　　　　　　　　　  　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　		
　豊橋市建築基準法施行細則第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。		
                                                   　　　記		
１　	〒		
２　所有者の住所及び氏名	〒
                                                 電話　　　　（　　）		
３　管理者の住所及び氏名	〒
                                                 電話　　　　（　　）		
４
建
築
物
の
概
要	ア　名　　　　　　称		ウ　			
	イ　		エ　全体の棟数			
				合　　　　　　　　　　　計		
	オ　					
	カ　					
５　建　築　物　別　概　要		
ア　設計者の住所及び氏名	〒
                                                 電話　　　　（　　）		
イ　施工者の住所及び氏名	〒
                                                 電話　　　　（　　）		
ウ　棟　　 　番 　　　号		エ工事種別		オ構　　造	　　　造	カ　最高の高さ			
			合              　　　　計		
キ　					
ク　					
ケ

特定建
築
設
備
等及び昇降機等の
概
要							
							
	換　　気　　設　　備		
自然換気		空気調和
設　　備	
適用除外		
				給 気 機
排 気 機	給気機
排気口	給 気 口
排 気 機				
		居　　　　　　　室								
		火　気　使　用　室								
		上　記　以　外								
	排　　煙　　設　　備							
		居　　　　　　　室						
								
		廊　　　下　　　等						
			別置蓄電池	発　電　機					
		居　　　　　　　室							
		階　　　　　　　段							
		廊　　　下　　　等							
	防火設備	防　　 火 　　扉	随 時 閉 鎖 式	枚 	常 時 閉 鎖 式	枚 		
		防火シャッタ ー	　　　　　　枚　		
		耐火クロススクリーン	枚　		
		ドレンチャー ・
その他（　　　　）	台　		
コ
階
別
用
途
別
床
面
積	             　　　 階
用途	階	階	階	階	階	階	階	合　　計		

											
											
	合　　　　　　計										
※　確認済証交付年月日
　　及び確認済証番号	年　　月　　日
第　　　　　号	※　検査済証交付年月日
　　及び検査済証番号	年　　月　　日
第　　　　　号