様式第１（第５条関係）

豊橋市婚活サポーター登録申込書
年　　月　　日
豊橋市長　様

私は、豊橋市婚活サポーター事業実施要綱第３条の規定より、豊橋市婚活サポーターの登録を下記のとおり申し込みます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込日　　　年　　月　　日
（ふりがな）
氏　　名
		
生年月日	昭和・平成
　　　年　　月　　日
（　　　　歳）	
		男
女			
住　　所	〒	
		
電話番号	自宅		携帯		
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	携帯		
	ﾊﾟｿｺﾝ		
職　　業		

過去の縁結びの実績等	□　有　（日頃の婚活支援活動や仲人等の実績を記入願います。）

	□　無	

応募の動機
自己ﾋﾟｰｱｰﾙ	【加入動機や婚活支援活動として取組みたいことをご記入願います。】	
誓約書の添付の有無	　□　あり　　　　□　なし	
婚活ｻﾎﾟﾀｰとしてﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ等への公表について	□　同意します　□　同意しません	

□　本人持参　□　家族持参　□　その他（　　　　　　　　　）
受付日　　　年　　月　　日