年　　月　　日　　
　　　豊橋市保健所長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地、　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり特定建築物の届出事項を廃止したので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により届け出ます。
	名称		
	所在場所		
	用途		
廃止年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由