様式第２（第３条関係）

年　　　月　　　日
豊橋市保健所長　様
　美容所　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　    　
名　　称　　　　　　　　　　　    　　　　　
開設者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（  ）　　　　　　　　　　　　
次のとおり、美容所開設届の届出事項に変更を生じたので、美容師法第11条第２項の規定により届け出ます。
美容所	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	備考	
	名称			・ ・		
	所在地			・ ・		
	構造設備			・ ・		
開設者	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	美容師免許
登録番号	
	氏名			・ ・		
	住所			・ ・		
管理美容師	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	美容師免許
登録番号	
	氏名			・ ・		
	住所			・ ・		
異動（出入り）	氏名	区分	従事形態	変更年月日	美容師免許
登録番号	
		入・出	管理美容師・美容師・その他	・ ・		
		入・出	管理美容師・美容師・その他	・ ・		
		入・出	管理美容師・美容師・その他	・ ・		
美容師・その他	氏名	変更前	変更後	変更年月日	美容師免許
登録番号	
				・ ・		
				・ ・		
（添付書類：裏面参照）
（添付書類）
１　美容所の構造設備を変更する場合にあっては、構造設備の概要を記載した書類
２　新たに美容師を使用する場合にあっては、その美容師についての結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染病の疾患の有無に関する医師の診断書
３　美容師が、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染病の疾患にかかった場合又は当該疾患が治癒した場合にあっては、その旨の医師の診断書
４　管理美容師の設置又は変更に係る場合は、これを証する書類