様式第２号(第５条第２項関係)

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付申請書【事業所用】

年 　　月 　　日　

豊橋市長　　　　　　　　様

申請者 住所又は所在地
氏名又は団体名　　                      ㊞
及び代表者氏名
電話番号

豊橋市骨髄バンクドナー等助成金交付要綱第５条第２項の規定により、次のとおり申請します。

交付申請額	金　　　　　　　　　円　（　計　　　　　日分　）	
ドナー	フリガナ	　　　　　　　　	生年
月日	　　年　　月　　日	
	氏名				
	骨髄等の提供日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	提供日時点の住所		
添付書類	１　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供を称する書類
（通院等の日数が確認できるもの）
２　ドナーとの雇用関係が確認できる書類
３　その他

※１は、ドナーが自身の助成金交付申請を既に行っている場合は不要	
【確認事項】 □にチェックを入れてください。
□当該事業所は、他の地方公共団体が実施する同種同類の助成金等の交付を受けていません。