様式第１（第７条関係）
（表）
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　　　　　　　様
氏　　　　名　　　　　　　　　　　
開示請求者　住所（居所）　〒　　　　　　　　　
　　（　　）　　　　　
　豊橋市個人情報保護条例第15条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示請求をします。	
	保有個人情報が記録されている公文書の名称その他の保有個人情報を特定するに足りる事項	

		
	本人の氏名及び住所又は居所並びに本人との関係（本人以外の者が請求する場合に記入）	氏名			
		住所（居所）	〒		
		本人との関係	□法定代理人　□その他の代理人		
	開示の実施の方法	□閲覧　□視聴　□写しの交付（□郵便等）		
	※担当部署	部（局）　　　　　課（室）		
	※本人又は代理人の本人確認書類	□本人　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

□代理人　（　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	※代理権の確認書類	

		

（裏）
（注）１　※印の欄は、記入しないでください。
　　　 ２　請求の際には、以下の書類を提示又は提出してください。送付による請
求をする場合は、下記書類を複写したもの及び住民票の写し（請求日前30
日以内に作成されたもの）が必要です。	

	本人が請求する場合	・運転免許証その他開示請求者が保有個人情報の本人であることを示す書類	
	
	法定代理人が請求する場合	・戸籍謄本その他法定代理人の資格を証明する書類
・運転免許証その他開示請求者が法定代理人本人であることを示す書類		
	傷病その他の身体的状況により本人が請求することができない者の代理人が請求する場合	・本人の診断書その他市長が認める書類及び委任状
・運転免許証その他開示請求者が代理人本人であることを示す書類		
	長期の出張のため本人が請求することができない者の代理人が請求する場合	・本人が長期の出張をしていることを証明する書類及び委任状
・運転免許証その他開示請求者が代理人本人であることを示す書類