様式第１の２（第７条関係）
（表）
保有特定個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　　　　　　　様
氏　　　　名　　　　　　　　　　　
開示請求者　　住所（居所）　〒　　　　　　　　　
（任意代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　）　　　　　
　豊橋市個人情報保護条例第15条第１項の規定により、次のとおり保有特定個人情報の開示請求をします。	
	保有特定個人情報が記録されている公文書の名称その他の保有特定個人情報を特定するに足りる事項	

		
	本人の氏名及び住所又は居所並びに本人との関係	氏名			
		住所（居所）	〒		
		本人との関係	本人の委任による代理人		
	開示の実施の方法	□閲覧　□視聴　□写しの交付（□郵便等）		
	※担当部署	部（局）　　　　　課（室）		
	※本人又は代理人の本人確認書類	□本人　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

□代理人　（　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	※代理権の確認書類	

		

（裏）
（注）１　※印の欄は、記入しないでください。
　　　 ２　本人の委任による代理人が本人に代わって開示請求をすることができる対象は、原則として保有特定個人情報のみです。
　　　 ３　請求の際には、以下の書類を提示又は提出してください。送付による請求をする場合は、下記書類を複写したもの及び開示請求者の住民票の写し（請求日前30日以内に作成されたもの）が必要です。	
	本人の委任による代理人の場合	・委任状その他本人の委任による代理人の資格を証明する書類
・運転免許証その他開示請求者が本人の委任による代理人本人であることを示す書類
・本人の運転免許証その他当該保有特定個人情報の本人であることを示す書類