様式第１（第２条関係）
施術所開設届

　　年　　月　　日

豊橋市保健所長　様

届出者　 住所

ふりがな
氏名					

（法人にあっては、名称及び代表者氏名）

電話番号　　　

次のとおり施術所を開設したので、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の２第１項の規定により届け出ます。

名称		
開設の場所		
	電話番号	
開設の年月日	年　　月　　日	
業務の種類		
施術日及び施術時間		
構造設備の概要
及び平面図	施術室　　　㎡・待合室　　　㎡・消毒設備（　　　　　　）
別添のとおり	
敷地周囲の見取図	別添のとおり	

業務に従事する施術者の氏名、資格及び晴・盲の別（免許証の写しを添付）
氏名	資格	晴・盲の別	
		晴・盲	
		晴・盲	
		晴・盲	
		晴・盲	
		晴・盲	

※施術所開設後１０日以内に届け出ること。