様式第３（第２条関係）
	休止		
施 術 所	廃  止	届	
	再開		

　　年　　月　　日

豊橋市保健所長　様

届出者　住所

ふりがな
氏名					

（法人にあっては、名称及び代表者氏名）

電話番号

　　　　　　　　　休止
次のとおり施術所を廃止したので、柔道整復師法第１９条第２項の規定により届け出ます。
　　　　　　　　　再開　　

施術所の名称		
開設の場所	豊橋市	
休　止
廃　止　の　年　月　日
再　開	年　　　月　　　日	
	（再開予定年月日　　　　　　　　　　　　）	
休　止
廃　止　の　理　由
再　開		

※休止の場合は、再開予定年月日を記入すること。
※施術所休止、廃止、再開後１０日以内に届け出ること。