様式第１（第２条関係）
歯科技工所開設届
年　　月　　日
　豊橋市保健所長　様
届出者	住　所			
	　 　　　　　　　　　　　　　　	
	（法人にあっては、名称及び代表者氏名)	
	電話番号	　		
歯科技工士法第２１条第１項の規定により届け出ます。
名　　　　　称		
開設の場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　電話番号　　	
開設の年月日	年　　　　　　月　　　　　日	
構造設備の概要
及び平面図	別添のとおり	
敷地周辺見取図	別添のとおり	

管理者（免許証の写しを添付）
氏　名		
住　所		

業務に従事する者の氏名、資格（免許証の写しを添付）　
氏名	資格	氏名	資格	
	歯科医師・歯科技工士		歯科医師・歯科技工士	
	歯科医師・歯科技工士		歯科医師・歯科技工士	
	歯科医師・歯科技工士		歯科医師・歯科技工士	
	歯科医師・歯科技工士		歯科医師・歯科技工士	
※　開設後１０日以内に届け出ること。