様式第２（第２条関係）
歯科技工所開設届出事項変更届
　　年　　月　　日
豊橋市保健所長　様

届出者	住　所			
	　			
	（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
	電話番号	　　		
　
歯科技工士法第２１条第１項の規定により届け出ます。
名　称		
所在地		
１ 開設者
	変更前	変更後	変更年月日	
住所			年　　月　　日	
氏名			年　　月　　日	
２ 管理者（交代の場合は免許証の写しを添付）
	変更前	変更後	変更年月日	
住所			年　　月　　日	
氏名			年　　月　　日	
３ 歯科技工所
	変更前	変更後	変更年月日	
名称			年　　月　　日	
開設の場所	
　　　　電話	
　　　電話	年　　月　　日	
構造設備			年　　月　　日	
※構造を変更したときは、その平面図を添付すること。
４ 従事者氏名（免許証の写しを添付）
変更前	変更後	変更年月日	備考	
		年　　月　　日		
		年　　月　　日		
５ 従事者雇入・解雇（雇入の場合は免許証の写しを添付）
氏名	区分	資格	変更年月日	
	雇入・解雇	歯科医師・歯科技工士	年　　月　　日	
	雇入・解雇	歯科医師・歯科技工士	年　　月　　日	
	雇入・解雇	歯科医師・歯科技工士	年　　月　　日	
※変更後１０日以内に届け出ること。