様式第３（第２条関係）

休止
歯科技工所廃止届
再開
年　　月　　日
　豊橋市保健所長　様
届出者	住　所			
	　			
	（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
	電話番号	　		
歯科技工士法第２１条第２項の規定により届け出ます。
名称		
開設の場所		
休止
廃止　の年月日
再開	　　　　　　　年　　　月　　　日

　（再開予定年月日　　　　　　　　　　　）	
休止
廃止　の理由
再開		
※ 休止の場合は、再開予定年月日を記入すること。
※　休止・廃止・再開後１０日以内に届け出ること。