様式第10（第12条関係）

屋外広告物安全点検書

点　検　者	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話	
資　　　格	□屋外広告士　□建築士(1級/2級)　□特定建築物調査員　□その他(　　　　　　　)	
資格取得日
又は受講日	　　　　年　　月　　日　　　　　(登録番号等：　　　　　　　　　　　)	
広告物等の種類	□広告板　□広告塔　□アーチ広告　□屋上広告板　□屋上広告塔　□壁面広告　
□突き出し広告　□アーケード広告　□その他（　　　　　　　　　　　）	
表示又は設置場所		
更新前の許可の
年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　　　号	
設置年月日	年　　月　　日	
点検年月日	年　　月　　日	
点検箇所	点検項目	異常	異常有の場合の対応	
		有	無		
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜及びぐらつき	有	無		
	２　基礎のクラック、支柱と根巻きとの隙間及び支柱のぐらつき	有	無		
	３　鉄骨のさび及び塗装の老朽化	有	無		
支持部	１　鉄骨接合部分（溶接部及びプレート）の腐食、変形及び隙間	有	無		
	２　鉄骨接合部品（ボルト、ナット及びビス）の緩み及び欠落	有	無		
取付部	１　アンカーボルト及び取付部プレートの腐食及び変形	有	無		
	２　溶接部及びコーキングの劣化等	有	無		
	３　取付対象部分（柱、壁及びスラブ）及び取付部周辺の異常	有	無		
広告板・
文字	１　表示面板、切り文字等の腐食、破損及び変形並びにビス等の欠落	有	無		
	２　側板及び表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形及び欠損	有	無		
	３　広告板底部の腐食及び水抜き孔の詰まり	有	無		
照明装置	１　照明装置の不点灯及び不発光	有	無		
	２　照明装置の取付部の破損、変形、さび及び漏水	有	無		
	３　周辺機器の劣化及び破損	有	無		
その他	１　附属部材（装飾、振れ止め棒、鳥よけその他附属品）の腐食及び破損	有	無		
	２　避雷針の腐食及び損傷	有	無		
	３　その他安全上重要な部分の劣化、破損等
（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	有	無		
注意　１　記名、押印に代えて署名することができる。
２　当初の設置年月日が不明の場合は、当初の許可年月日を記入すること。
３　広告物等の種類により、該当する点検箇所・点検項目がない場合は、異常の有・無欄に斜線を引くこと。
４　原則、１物件につき本様式を１部作成することとし、簡易なものは複数の物件をまとめて提出することができる。