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生活保護法等指定医療機関の申請

 医療機関等が生活保護を受けている方に対して医療等の給付を行う場合は、生活保護法による指定を受ける必要があります。指定申請書と誓約書に必要事項を記入のうえ、生活福祉課へご提出ください。

 申請書等各種様式については、生活福祉課窓口でお渡しするほか、当ページからダウンロードしていただくこともできます。

 また、この指定は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の支援に関する法律による指定も含みます。

 

※毎月25日頃までに提出された書類を一括処理します。

※助産師及び施術者については、事業所の所在地ではなく、ご本人の住所地への提出となります。

 

 

 指定・指定更新(医療機関)

 

・ 申請書(ファイル名:iryou-shinsei28.xlsサイズ:91KB)

・ 誓約書(ファイル名:iryou-seiyaku27.docサイズ:37KB)

・ 申請書(ファイル名:iryou-shinsei28.pdfサイズ:92KB)

・ 誓約書(ファイル名:iryou-seiyaku27.pdfサイズ:84KB)

 ※新規申請時の添付書類

  医師、薬剤師免許証の複写

  保険医療機関指定通知書の複写

 

  指定(助産機関及び施術)

・ 申請書(ファイル名:sejyutu-shinsei.xlsサイズ:43KB)

・ 誓約書(ファイル名:sejyutu-seiyaku27.doc:36KB)

・ 申請書(ファイル名:sejyutu-shinsei.pdfサイズ:460KB)

・ 誓約書(ファイル名:sejyutu-seiyaku27.pdfサイズ:79KB)

 ※新規申請時の添付書類

  施術師免許証の複写

 

  変更

 

・ 様式(ファイル名:md-henkou.docサイズ:83KB)

・ 様式(ファイル名:md-henkou.pdfサイズ:78KB)

 

  再開

 

・ 様式(ファイル名:md-saikai.docサイズ:44KB)

・ 様式(ファイル名:md-saikai.pdf:76KB)

 

  休止・廃止

 

・ 様式(ファイル名:md-haishi.doc:47KB)

・ 様式(ファイル名:md-haishi.pdf:90KB)

 

  辞退

 

 様式(ファイル名:md-jitai.doc:44KB) 

・ 様式(ファイル名:md-jitai.pdf:82KB)

 

  その他

 

・ 就労可否意見書(ファイル名:syuuroukahi.docサイズ:24KB)

・ 就労可否意見書(ファイル名:syuuroukahi.pdfサイズ:62KB)