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ダウンロード/身体障害者手帳診断書・意見書

身体障害者手帳の診断書・意見書の様式について

 身体障害者手帳の申請には、所定の様式の診断書を使用していただく必要があります。
 診断書・意見書は下記より印刷してご利用いただいても結構です。

 ※A3サイズの様式は、印刷設定で原稿サイズをA3、両面印刷(短辺とじ)にして中央
  で折り曲げてください。
 身体障害者診断書・意見書は、身体障害者福祉法第15条第1項の規定による指定医師に
 記載してもらう必要があります。
 指定医師については、市役所障害福祉課までお問い合わせください。

            (A4版4ページ).pdf( 151KB )

           (A4版3ページ).pdf( 296KB )

           (A4版4ページ).pdf( 116KB )

          (A4版3ページ).pdf( 110KB ) 

  • 心臓機能障害(18歳未満)用 

           (A4版2ページ).pdf( 101KB )
  (心臓機能障害(18歳未満)用は、A3版はありません。)      

  • じん臓機能障害用 

    (A4版2ページ).pdf( 109KB )
  (じん臓機能障害用は、A3版はありません。)

  • 呼吸器機能障害用 

   (A3版両面印刷用).pdf( 105KB )

    (A4版4ページ).pdf( 106KB )

         (A4版4ページ).pdf( 116KB )

           (A4版3ページ).pdf( 125KB )

           (A4版4ページ).pdf( 131KB )

          (A4版4ページ).pdf( 133KB ) 

  • 肝臓機能障害用 

   (A3両面印刷用).pdf( 126KB )

   (A4版4ページ).pdf( 127KB )