身体障害者手帳の診断書・意見書の様式について

　身体障害者手帳の申請には、所定の様式の診断書を使用していただく必要があります。
　診断書・意見書は下記より印刷してご利用いただいても結構です。

　※A３サイズの様式は、印刷設定で原稿サイズをA3、両面印刷（短辺とじ）にして中央
　　で折り曲げてください。
　身体障害者診断書・意見書は、身体障害者福祉法第15条第１項の規定による指定医師に
　記載してもらう必要があります。
　指定医師については、市役所障害福祉課までお問い合わせください。

• 視覚障害用　
  　    (A４版3ページ）.pdf( 98KB )

• 聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用　
  　 （A３版両面印刷用).pdf( 141KB )

           （Ａ４版４ページ）.pdf( 145KB )

• 歯科医師による　診断書・意見書
  　  （A４版１ページ：歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例の場合に必要) .pdf( 33KB )

• 肢体不自由障害用　
  　  （Ａ３版両面印刷用）.pdf( 299KB )

           （Ａ４版３ページ）.pdf( 291KB )

• 肢体不自由（脳原性運動機能）障害用　
  　   （A３版両面印刷用）.pdf( 327KB )

            （Ａ４版４ページ）.pdf( 301KB )

• 心臓機能障害（18歳以上）用　
  　   （Ａ３版両面印刷用）.pdf( 102KB )

            （Ａ４版３ページ）.pdf( 104KB )

• 心臓機能障害（18歳未満）用
        （Ａ４版２ページ）.pdf( 94KB )
  　   （心臓機能障害（18歳未満）用は、A３版はありません。）　     

• じん臓機能障害用
        （Ａ４版２ページ）.pdf( 104KB )
  　   （じん臓機能障害用は、A３版はありません。）

• 呼吸器機能障害用
        （Ａ３版両面印刷用）.pdf( 98KB )

　　　   （Ａ４版４ページ）.pdf( 100KB )

• ぼうこう・直腸機能障害用　
  　  （Ａ３版両面印刷用）.pdf( 105KB )

            （Ａ４版４ページ）.pdf( 109KB )

• 小腸機能障害用　
     　（Ａ３版両面印刷用）.pdf( 117KB )

            （Ａ４版３ページ）.pdf( 119KB )

• 免疫機能障害（13歳以上）用　
  　  （Ａ３版両面印刷用）.pdf( 121KB )

            （Ａ４版４ページ）.pdf( 124KB )

• 免疫機能障害（13歳未満）用　
  　  （Ａ３版両面印刷用）.pdf( 125KB )

            （Ａ４版４ページ）.pdf( 127KB )

• 肝臓機能障害用用　
  　   （Ａ３両面印刷用）.pdf( 119KB )

　　　   （A４版４ページ）.pdf( 120KB )