当サイトではIE10未満のブラウザがご利用いただけません。Browsers with IE10 less can not be used on this site.
本文へ移動
メニューへ移動
第三者行為による傷病届一式
概要説明

 国民健康保険の加入者が、交通事故や傷害事件など他人からの加害行為でけがをし、治療を受ける場合、原則として、加害者が医療費を負担すべきものですが、届出により、国民健康保険でも給付が受けられる場合があります。

 その場合、国民健康保険が一時的に医療費の一部を立て替えた後で、その医療費を加害者に請求することとなりますので、必ず届出が必要です。
 ※なお、届出をする前に、加害者と示談をしていたり、加害者からすでに治療費を受取っている場合には、国民健康保険が使えなくなる場合がありますので、ご注意ください。

受付場所

国保年金課保険給付グループ(市役所西館1階)で受付しています。

  • 8時30分から5時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)。
必要書類  ダウンロード

様式名

様式

記入例

1.第三者行為による傷病届

 127KB

 152KB

2.事故発生状況報告書

130KB

 152KB

3.同意書

62KB

72KB

4.誓約書

 119KB

 153KB

5.交通事故証明書     

自動車安全運転センター、警察署・交番で申請用紙を入手できます。


備考  必要書類は 愛知県国民健康保険団体連合会のホームページでもダウンロードできます。

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。

お問い合せ先

担当所属 国保年金課保険給付グループ
電話番号 0532-51-2285