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国民健康保険療養費支給申請書
申請届出書類名 国民健康保険療養費支給申請書
概要説明 国民健康保険に加入している方が、旅行先で急病になった場合などで、保険証を持たずに病院等で診療を受けたとき。
海外旅行中に病院等で受診した場合。
治療用補装具(コルセットなど)を購入した場合。
などで、 医療費の全額を支払った場合に使用します。
 この場合、いったんは医療費の全額が負担となりますが、申請により認められれば、自己負担分を除いた額が世帯主に払い戻しの方法により支給されます。
必要書類 詳しい内容及び必要書類などは国保年金課ホームページ「療養費払い(後から払い戻しが受けられる場合)」をごらん下さい。
受付場所 国保年金課(市役所西館1階)で申請を受付しています。(各窓口センターでは治療用補装具のみ受付を行なっています。)
  • 8時30分から5時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)。
手続きにかかる時間 5~10分程度(混み具合によって異なりますのでご了承ください。)
ダウンロード

国民健康保険療養費支給申請書

72KB

診療内容明細書・領収明細書・疾病分類表(海外療養費用)

344KB

歯式(海外療養費用)

33KB

調査に関わる同意書・日本語版(海外療養費用) 

51KB

調査に関わる同意書・英語版(海外療養費用)  

84KB
備考  

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。

お問い合せ先

担当所属 国保年金課
電話番号 0532-51-2285