各種届出書様式（大気・ダイオキシン・騒音・振動・悪臭・PRTR・公害防止管理者関係）

各種様式一覧

• 大気関係

大気汚染防止法

県民の生活環境の保全等に関する条例（大気関係）

• ダイオキシン類関係

ダイオキシン類対策特別措置法

• 騒音・振動関係

騒音規制法

県民の生活環境の保全等に関する条例（騒音関係）

振動規制法

県民の生活環境の保全等に関する条例（振動関係）

• 特定建設作業関係

特定建設作業実施届出書

アスベスト有無チェックシート

• 悪臭関係

県民の生活環境の保全等に関する条例（悪臭関係）

• 化学物質関係

特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律 （ＰＲＴＲ法）

県民の生活環境の保全等に関する条例（化学物質関係）

• 公害防止管理者等関係

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律

県民の生活環境の保全等に関する条例（公害防止担当者等関係）

大気関係

• 愛知県が作成している「大気汚染防止便覧」はこちら。

大気汚染防止法

■ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書	様式第1	(138K）	(143K)
■揮発性有機化合物排出施設設置（使用・変更）届出書	様式第2	（42K）	(79K）
■一般粉じん発生設備設置（使用・変更）届出書	様式第3	（96K）	(121K）
■事前調査結果報告書	様式第3の4	（26K）	(105K）
■特定粉じん排出等作業実施届出書	様式第3の5	（35K）	(96K）
■水銀排出施設設置（使用、変更）届出書	様式第3の6	（79K）	(112K)
■ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設）使用廃止届出書	様式第5	（25K)	(50K）
■氏名等変更届出書	－	（24K）	(91K）
■承継届出書	－	（29K）	(99K）
■光ディスク提出書	様式第6の2	（13K）	(42K）

県民の生活環境の保全等に関する条例（大気関係）

■ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書	様式第1	(137K）	(141K）
■粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書	様式第2	(145K）	(146K）
■炭化水素系物質発生施設設置（使用・変更）届出書	様式第3	（55K）	(91K）
■ばい煙発生施設氏名等変更届出書	様式第14	（18K）	(44K）
■ばい煙発生施設使用廃止届出書	様式第15	（20K）	(42K）
■粉じん発生施設氏名等変更届出書	様式第16	（18K）	(44K）
■粉じん発生施設使用廃止届出書	様式第17	（18K）	(45K）
■炭化水素系物質発生施設氏名等変更届出書	様式第18	（18K）	(45K）
■炭化水素系物質発生施設使用廃止届出書	様式第19	（18K）	(43K）
■承継届出書	様式第24	（17K）	(36K）
■ばい煙量等測定記録表	様式第25	（37K）	(97K）
■大気指定工場等設置（使用・変更）届出書	様式第26	（86K）	(111K）
■大気指定工場等氏名等変更届出書	様式第28	（19K）	(43K）
■大気指定工場等使用廃止届出書	様式第29	（17K）	(40K）
■大気指定工場等承継届出書	様式第30	（18K）	(42K）

ダイオキシン類関係

ダイオキシン類対策特別措置法

■特定施設設置（使用、変更）届出書	様式第1	（93K）	(126K）
■氏名等変更届出書	－	（24K）	(91K）
■特定施設使用廃止届出書	様式第4	（16K）	(38K）
■承継届出書	－	（29K）	(99K）
■ダイオキシン類測定結果報告書	様式第6	（93K）	(116K）
■光ディスク提出書	様式第7	（15K）	(44K）

騒音・振動関係

• 「騒音・振動公害防止の手引き（工場・事業場編）」はこちら。

騒音規制法

■特定施設設置届出書	様式第1	（51K）	(80K）
■特定施設使用届出書	様式第2	（51K）	(80K）
■特定施設の種類ごとの数変更届出書	様式第3	（51K）	(82K）
■騒音の防止の方法変更届出書	様式第4	（48K）	(75K）
■特定施設使用全廃届出書	様式第7	（17K）	(41K）
■氏名等変更届出書	－	（24K）	(91K）
■承継届出書	－	（29K）	(99K）
■光ディスク提出書	様式第10	（14K）	(41K）

県民の生活環境の保全等に関する条例（騒音関係）

■騒音発生施設設置（使用）届出書	様式第4	（52K）	(80K）
■騒音発生施設の種類ごとの数変更届出書	様式第7	（50K）	(76K）
■騒音の防止の方法変更届出書	様式第8	（47K）	(73K）
■騒音発生施設氏名等変更届出書	様式第20	（16K）	(44K）
■騒音発生施設使用全廃届出書	様式第21	（16K）	(41K）
■承継届出書	様式第24	（18K）	(41K）

振動規制法

■特定施設設置届出書	様式第1	（52K）	(84K）
■特定施設使用届出書	様式第2	（52K）	(84K）
■特定施設の種類及び能力ごとの数、特定施設の使用の方法変更届出書	様式第3	（53K）	(81K）
■振動の防止の方法変更届出書	様式第4	（47K）	(75K）
■特定施設使用全廃届出書	様式第7	（17K）	(40K）
■氏名等変更届出書	－	（24K）	(91K）
■承継届出書	－	（29K）	(99K）
■光ディスク提出書	様式第10	（13K）	(42K）

県民の生活環境の保全等に関する条例（振動関係）

■振動発生施設設置（使用）届出書	様式第5	（51K）	(80K）
■振動発生施設の種類ごとの数変更届出書	様式第9	（50K）	(75K）
■振動の防止の方法変更届出書	様式第10	（47K）	(73K）
■振動発生施設氏名等変更届出書	様式第22	（16K）	(43K）
■振動発生施設使用全廃届出書	様式第23	（16K）	(40K）
■承継届出書	様式第24	（17K）	(40K）

特定建設作業関係

• 「騒音・振動公害防止の手引き（建設作業編）」はこちら。
• 「特定建設作業実施届出書・記入例」はこちら。
• 「石綿有無チェックシートについて」はこちら。

■特定建設作業実施届出書	－	（67K）	(81K）
■石綿（アスベスト）有無チェックシート	－	(32K)	( 148K )

悪臭関係

• 「臭気指数規制による悪臭防止の手引き」はこちら。
• 「悪臭関係工場等届出書・記入例」はこちら。

県民の生活環境の保全等に関する条例（悪臭関係）

■悪臭関係工場等届出書

様式第45

（28K）

(56K）

化学物質関係

• 経済産業省・環境省作成の「PRTR届出の手引き」はこちら。
• 愛知県作成の「化学物質適正管理届出等の手引き」はこちら。

特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律 （ＰＲＴＲ法）

■第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書	様式第1	（73K）	(116K）
■第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書（代理人届）	様式第1	（68K）	(144K）
■対応化学物質分類名への変更の請求書	様式第2	（42K）	(89K）
■対応化学物質分類名の維持の請求書	様式第3	（46K）	(91K）
■電子情報処理組織使用届出書	様式第4	（41K）	(73K）
■電子情報処理組織変更（廃止）届出書	様式第5	（12K）	(46K）
■磁気ディスク提出票	様式第6	（15K）	(51K）
■変更届出書	－	（21K）	(39K）

県民の生活環境の保全等に関する条例（化学物質関係）

■特定化学物質取扱量届出書	様式第46	（58K）	(61K）
■特定化学物質等管理書作成（変更）提出書	様式第47	（39K）	(51K）

公害防止管理者等関係

• 「公害防止管理者（担当者）等の届出の手引き」はこちら。

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律

■公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任、死亡・解任届出書	様式第1	（22K）	(42K）
■公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書	様式第2	（72K）	(86K）
■公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書	様式第3	（24K）	(43K）
■承継届出書	様式第3の2	（16K）	(46K）

県民の生活環境の保全等に関する条例（公害防止担当者等関係）

■公害防止担当者選任（死亡・解任）届出書

様式第1

（36K）

(46K）

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