ケアマネジャー向け介護保険関連等届出・申請書一覧
こちらでは、介護保険やその他高齢者福祉事業に関係する様式をダウンロードすることができます。提出にあたっては担当者にご確認いただくなど、制度をよく理解し、間違いのないよう届出を行ってください。
平成３０年４月１日～の新様式は東三河広域連合のサイトに掲載されています
東三河広域連合 介護保険関係申請書一覧
東三河広域連合より新様式が提示されているものは、そちら↑をご利用ください。
（新様式が示された様式は、随時下記一覧から削除していきます）
※ 要介護・要支援認定申請書（豊橋窓口版）は、リスト最下段↓をご利用ください。
| 書式名 |
備考 |
ファイル |
| 地域支援事業（給食サービス）利用申請に関する書類 |
| 地域支援事業（給食サービス）利用申請書（様式第１） |
ひとり暮らし又は高齢者のみの世帯の方（日中独居を含む）で、栄養状態の改善及び見守りが必要な場合に利用できます。 |
Word/21KB |
| 給食サービスアセスメント票（様式第２） |
地域支援事業（給食サービス）利用申請書の裏面に印刷してください。配食事業者の追加又は変更をする場合は不要です。 |
Word/21KB |
| 総合事業(介護予防・生活支援サービス事業)利用申請に関する書類 |
| 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 |
要介護認定で要支援１・２と認定された人、または基本チェックリストで生活機能の低下がみられた人が総合事業（介護予防・生活支援サービス事業）サービスを利用する場合に提出してください。 |
Word/21KB |
| 基本チェックリスト |
要介護認定を受けていない人、または要介護認定で非該当と判定された人が総合事業（介護予防・生活支援サービス事業）サービスを利用する場合に提出してください。 |
Word/22KB |
| 寝具丸洗い・乾燥事業に関する書類 |
| 寝具丸洗い・乾燥事業利用申請書 |
65歳以上のひとり暮らし又は高齢者のみの世帯の要介護3以上の介護認定を受けた方で、所得税非課税世帯（世帯外の扶養者も非課税）の在宅高齢者が寝具丸洗い・乾燥サービスを利用する場合に使用します。 |
Word / 32KB |
| 寝具丸洗い・乾燥事業利用申請者の状況票 |
「寝具丸洗い・乾燥事業利用申請書」の裏面に添付して提出してください。 |
Word / 22KB |
| 寝具丸洗い・乾燥事業中止申請書 |
寝具丸洗い・乾燥事業の利用を中止する場合に使用します。 |
Word / 27KB |
| 緊急通報装置設置に関する書類 |
| 緊急通報装置等設置申請書 |
緊急通報装置の設置を申請する場合に提出してください。 |
Word / 26KB |
| 請書 |
Word / 15KB |
| 承諾書 |
Word / 16KB |
| 緊急通報用福祉台帳 |
Excel/34KB |
| 緊急通報用福祉台帳（記入例） |
Excel/159KB |
| 電話回線確認表 |
固定電話型緊急通報装置の設置を希望する場合に提出してください。 |
pdf/55KB |
| 人感センサーの同意および確約書 |
人感センサーの設置を希望する場合に提出してください。 |
Word / 14KB |
| 緊急通報装置設置のご案内 |
緊急通報装置のパンフレットです。参考にご覧ください。 |
Word / 64KB |
| 要介護・要支援認定に関する書類 |
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| 要介護・要支援認定申請書 令和4年3月1日更新 |
豊橋窓口運用版です。特記事項欄への記載にご協力ください。 |
Excel/ 53KB
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