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障害福祉サービス事業の各種申請・届け出に必要な書類の様式について
申請書・届出書

様式第16号その2(児童福祉法):障害児通所支援事業等開始届(Word/41KB)



指定に係る記載事項

付表16:就労定着支援事業所の指定(更新)に係る記載事項(Excel/23KB )(2018年11月21日更新)

付表17:自立生活援助事業所の指定(更新)に係る記載事項(Excel/17KB )(2018年11月21日更新)


参考様式

参考様式13:建築物関連法令協議記録(2019年11月11日更新 Word/22KB)

参考様式14:食事の提供及び居住に要する費用に係る徴収額届出書(Excel/28KB)
参考様式15:指定一般相談支援事業者の指定に係る誓約書(Excel/39KB)
参考様式16:指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書(Excel/38KB)
参考様式17:指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書(Excel/35KB)

加算の届出に関する書類

別紙2-2:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(日中活動系・その他事業用)(2016年3月23日更新 Excel/52KB )
別紙2-3:従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(施設入所、短期入所、GH用)(2016年4月26日更新 Excel/52KB )
別紙18:削除
別紙23:削除
別紙33:平均利用者算定シート( 2016年3月23日 Excel/38KB)
別紙33-2:障害支援区分別平均利用者数算定シート(GH)(2016年2月19日 Excel/15KB)
別紙34-1、34-2:特定事業所加算に関する届出書(相談支援事業所)( 2018年4月5日Excel/40KB)
別紙35:栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書( 2015年4月1日Excel/19KB)
別紙36:重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)( 2015年4月1日Excel/17KB)
別紙37:重度障害者支援加算に関する届出書(生活介護)(2018年4月5日Exce/36KB )
別紙38:社会生活支援特別加算に関する届出書 (就労系サービス)(2018年4月5日Excel/44KB )
別紙39:個別計画訓練支援加算に関する届出書(生活訓練)(2018年4月5日Excel/40KB )

別紙40-1、40-2:就労移行支援に係る基本報酬算定区分に関する届出書(就労移行支援)(2018年4月5日Excel/60KB )

別紙41:就労継続支援A型に係る基本報酬算定区分に関する届出書(就労継続A型)(2018年4月5日Excel/48KB )

別紙42:就労定着実績加算に関する届出書(就労定着支援(2018年4月5日Excel/44KB )
別紙43:賃金向上達成指導員配置加算(就労継続A型)(2018年4月5日Excel/ 40KB )
別紙44:就労継続支援B型に係る基本報酬算定区分に関する届出書(就労継続B型)(2018年4月5日Excel/48KB )
別紙45-1、45-2、45-3:就労定着支援に係る基本報酬算定区分に関する届出書(就労定着支援)(2018年4月5日Excel/64KB )
別紙46:看護職員配置加算に関する届出書(共同生活援助)(2018年4月5日Excel/40KB)
別紙47:夜勤職員加配加算に関する届出書(共同生活援助)(2018年4月5日Excel/ 36KB )
別紙48:地域移行支援サービス費 (1)に関する届出書(共同生活援助)(2018年4月5日Excel/40KB)
別紙49:精神障害者地域移行特別加算に関する届出書( 共同生活援助)(2018年4月5日Excel/40KB)
別紙50:強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書(共同生活援助)(2018年4月5日Excel/40KB)
別紙51:体制加算に関する届出書(相談支援)( 2018年4月5日Excel/40KB )
別紙52:サービス管理責任者配置等加算 に関する届出書(2018年4月5日Excel/40KB )
別紙53:福祉専門職員等配置加算に関する届出書(2018年4月5日Excel/ 40KB )
別紙54:就労移行支援体制加算に関する届出書(生活介護、自立訓練)(2018年4月11日Excel/40KB

 

処遇改善加算届出に関する書類

○令和2年度 福祉・介護職員処遇改善(特別)加算の届出(提出期限:令和2年4月15日(水))

  令和2度福祉・介護職員処遇改善(特別)加算の届出について(通知)(2020年3月19日更新 Excel /22KB)

  福祉・介護職員処遇改善加算チェックシート(2020年1月30日更新 Excel/ ( 35KB ))

 別紙様式5:福祉・介護処遇改善(特別)加算届出書(2020年1月30日更新 Word/31KB )

 別紙様式2:福祉・介護職員処遇改善計画書(2020年1月30日更新 Word/83KB)

 別紙様式2(添付書類1):福祉・介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(2020年1月30日 更新  Word /59KB)

 別紙様式2(添付書類2):福祉・介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(2020年1月30日 更新 Word/45KB)
 別紙様式2(添付様式3):福祉・介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(2020年1月30日 更新 Word/61KB)
 

○令和元年度福祉・介護職員処遇改善(特別)加算実績報告書(提出期限:令和2年7月31日(金))

 令和元年度福祉・介護職員処遇改善(特別)加算実績報告書の提出について(依頼)(2020年7月9日更新 pdf/ 133KB )
 様式3鑑:令和元年度福祉・介護職員処遇改善(特別)加算実績報告書(2020年7月9日更新 Word/ 24KB )
 様式3:(令和元年度)福祉・介護職員処遇改善実績報告書(2020年7月9日更新 Word/ 49KB )
 様式3(添付書類1):福祉・介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)(2020年7月9日更新 Word/ 55KB )
 様式3(添付書類2):福祉・介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)(2020年7月9日更新 Word/ 46KB )
 様式3(添付書類3):福祉・介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(2020年7月9日更新 Word/ 60KB )
 参考様式1:その他処遇改善を実施した事項に関する報告資料(2020年7月9日更新 Word/ 14KB )
 
○変更届
  別紙様式7:福祉・介護職員処遇改善(特別)加算変更届(2016年7月29日更新Word/76KB)
 

○令和2年度 福祉・介護職員等特定処遇改善加算の届出(提出期限:令和2年4月15日(水))

 令和2年度福祉・介護職員等特定処遇改善加算の届出について(通知)(2020年3月19日更新 Word/ 21KB )
 福祉・介護職員等特定処遇改善加算チェックシート (2020年1月30日更新 Excel/ 28KB )

別紙様式5:福祉・介護職員等特定処遇改善加算届出書 (2020年1月30日更新 Word/ 25KB )

 別紙様式2:福祉・介護職員等特定処遇改善計画書 (2020年1月30日更新 Word/ 80KB )

 別紙様式2(添付書類1):福祉・介護職員等特定処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(2020年1月30日更新 Excel/ 12KB )

 別紙様式2(添付書類2):福祉・介護職員等特定処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(2020年1月30日更新 Word/ 65KB )

 別紙様式2(添付様式3):福祉・介護職員等特定処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(2020年1月30日更新 Word/ 84KB )
 別紙様式2(添付様式4):職員分類の変更特例に係る報告 (2020年1月30日更新 Word/ 55KB )
 
 ○令和元年度福祉・介護職員等特定処遇改善加算実績報告書(提出期限:令和2年7月31日(金))
 令和元年度福祉・介護職員等特定処遇改善加算実績報告書の提出について(依頼)(2020年7月9日更新 pdf/ 125KB )
 様式3鑑:令和元年度福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書(2020年7月9日更新 Word/ 28KB )
 様式3:福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書(令和元年度)(2020年7月9日更新 Word/ 62KB )
 様式3(添付書類1):福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)(2020年7月9日更新 Word/ 63KB )
 様式3(添付書類2):福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)(2020年7月9日更新 Word/ 73KB )
 様式3(添付書類3):福祉・介護職員等特定処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(2020年7月9日更新 Word/ 84KB )
 様式3(添付書類4):職員分類の変更特例に係る実績報告(2020年7月9日更新 Word/ 55KB )

 

業務管理体制届出書(障害者総合支援法関係)

 

その他届出書等

契約内容報告書(障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証記載事項)(Word/52KB)               

施設外就労実施状況報告書( Excel/49KB )
暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書.doc( 35KB )
訓練等給付事業の利用期間延長にかかる評価結果報告書.doc( 35KB )
就労継続支援B型利用にかかるアセスメント結果報告書.doc( 35KB ) 

一般就労している者の日中活動サービス利用にかかる協議書.doc( 53KB )

モニタリング報告書( 49KB )
共同生活住居の家賃証明書.xlsx( 19KB )

 

お問い合せ先

担当所属 障害福祉課
電話番号 0532-51-2699
FAX番号 0532-56-5134
住所 〒440-8501 豊橋市今橋町1番地
豊橋市役所 福祉部障害福祉課