本文へ移動
メニューへ移動
自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定関連
自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定等を受けようとする場合は、下記の申請書類一覧を参照のうえ、必要書類の提出をしてください。
指定については、豊橋市社会福祉審議会障害者福祉専門分科会審査部会(奇数月に開催)での承認が必要です。指定年月日は、承認を受けた月の翌月初日となります。

(1)申請書類一覧

申請書類一覧(Excel/32.0KB)

(2)様式

指定
様式第35 指定申請書(病院又は診療所)(2021年1月1日 更新 .doc( 24KB ))
様式第36 指定申請書(薬局) (2021年1月1日更新 .doc( 22KB ))
様式第37 指定申請書(指定訪問看護事業者等) (2021年1月1日更新 .doc( 24KB ))
更新
様式第37-2 更新申請書(病院又は診療所)(2021年1月1日更新 .doc( 24KB ))
様式第37-3 更新申請書(薬局)(2021年1月1日更新 .doc( 22KB ))
様式第37-4 更新申請書(指定訪問看護事業者等)(2021年1月1日更新 .doc( 24KB ))
変更
様式第38 変更届(病院又は診療所)(2021年1月1日更新 .doc( 28KB ))
様式第38-2 変更届(薬局) (2021年1月1日 更新 .doc( 28KB ))
辞退
様式第39 辞退届(2021年1月1日更新).doc( 17KB ))
廃止
様式第40 廃止届(2021年1月1日更新 .doc( 20KB ))
別紙
別紙1 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書 (2021年1月1日 更新 .doc( 15KB ))
別紙2 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要(2014年2月28日 更新 Word/25KB)
別紙3 研究内容に関する証明書(2021年1月1日更新 .doc( 12KB ))
別紙4 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(2021年1月1日 更新 .doc( 19KB ))
別紙5 口蓋裂の歯科矯正に関する臨床実績証明書(2021年1月1日更新 .doc( 18KB ))
別紙6 中心静脈栄養法の症例に関する臨床実績証明書(2021年1月1日 更新 .doc( 45KB ))
別紙7-1 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(2021年1月1日更新 .doc( 17KB ))
別紙7-2 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(2021年1月1日更新 .doc( 21KB ))
別紙8-1 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(2021年1月1日更新 .doc( 17KB ))
別紙8-2 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(2021年1月1日更新 .doc( 21KB ))
別紙9 主として担当する薬剤師の経歴書(2021年1月1日更新 .doc( 13KB ))
別紙10 調剤のために必要な設備及び施設の概要(2014年2月28日 更新 Word/26KB)
別紙11 訪問看護職員定数(2014年2月28日 更新 Word/25KB)
別紙12 役員の氏名、生年月日及び住所(2014年2月28日 更新 Word/45KB)
別紙13 腎移植に関する臨床実績証明書(2021年1月1日 .doc( 13KB ))

(3)提出先

豊橋市役所 障害福祉課 11番窓口