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ダウンロード/病院・診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届
申請届出書類名 病院・診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届
概要説明

病院、非医師又は非歯科医師(医療法人等)が開設する診療所で、以下の事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に届出が必要です。

  • 開設者の住所又は氏名
  • 名称
  • 開設者の兼任状況
  • 定款、寄付行為又は条例
  • 各病室の病床数の減少
  • 管理者の住所又は氏名
  • 診療科目
  • 汚水排出の概要(病院のみ)

医師又は歯科医師が開設する診療所で、以下の事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に届出が必要です。

  • 開設者の住所又は氏名
  • 名称
  • 開設者の兼任状況
  • 建物の構造又は用途
  • 従業者の定員
  • 敷地面積
  • 建物以外の施設の構造又は用途
  • 管理者の住所又は氏名
  • 診療科目
  • 診療日、診療時間
  • 勤務医師、歯科医師、薬剤師
  • 病床数
 非助産師(法人等)が開設する助産所で、以下の事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に届出が必要です。
  • 開設者の住所又は氏名
  • 名称
  • 定款、寄付行為又は条例
  • 管理者の住所又は氏名
  • 管理者
  • 嘱託医師の住所又は氏名
  • 嘱託した病院又は診療所の住所又は氏名
助産師が開設する助産所で、以下の事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に届出が必要です。
  • 開設者の住所又は氏名
  • 名称
  • 開設者の兼任状況
  • 建物の構造又は用途
  • 従業員の定員
  • 敷地面積
  • 管理者の住所又は氏名
  • 嘱託医師の住所又は氏名
  • 嘱託した病院又は診療所の住所又は名称
  • 勤務助産師
  • 勤務日
  • 勤務時間
  なし
添付書類

構造又は用途の変更の場合は、変更前、変更後の図面
管理者の変更又は勤務医師、歯科医師、薬剤師、助産師の変更の場合は、新任者の免許証の写し(開設者の原本証明を受けたもの)
構造

受付場所 保健所健康政策課(保健所2階)
  • 8時30分から17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)。
郵便での
送付による申請
一部可(郵送を希望される場合は、事前にお電話でご連絡ください)
ダウンロード
病院・診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届(様式第5) ( 88KB ) ( 223KB )
備考 変更後、10日を超えた場合は「遅延理由書」(40k)を提出してください。

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。


お問い合せ先
担当所属 健康政策課
電話番号 0532-39-9101