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申請手続きについて

申請方法

申請場所

豊橋市保健所 こども保健課(ほいっぷ1階)

 

申請に必要な書類

No.  書類名  備考 
自立支援医療(育成医療)支給認定申請書 
2 自立支援医療(育成医療)意見書  担当医師が記入
3 健康保険証 

<社会保険に加入の方>

受診者(子)本人のみ

<国民健康保険及び国民健康保険組合に加入の方>

同じ国保又は国保組合に加入している方全員分

4

受診者及び受診者と同じ保険に加入している方のマイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード、通知カード等)

 
5

来所される方の顔写真付き身分証明書

(運転免許証、マイナンバーカード、在留カード等) 

 

申請に必要な書類(該当する方のみ)

No.  書類名  備考 
1 課税証明書 (又は非課税証明書)

該当者:転入等の方

<申請日が1月~6月の場合>

・前年1月2日以降に豊橋市に転入された被保険者は、前々年の所得に基づく前住所地の課税証明書(又は非課税証明書)をご用意ください。

<申請日が7月~12月の場合>

・当年1月2日以降に豊橋市に転入された被保険者は、前年の所得に基づく前所在地の課税証明書(又は非課税証明書)をご用意ください。

 

※【課税・非課税証明書について】

社会保険に加入の方は被保険者の分、国民健康保険又は国保組合に加入の方は、16歳以上の同一世帯全員分をご用意ください。

高額療養費の給付が確認できる書類

(高額療養費の支給明細書・支払通知書など)

該当者:過去1年間に高額療養費の給付を4回以上受けられている方 

申請についてはこちらからもご確認いただけます。

 

様式ダウンロード

その他

自立支援医療(育成医療)の有効期間内に、以下のような事項があった場合は、その旨を届け出てください。

  • 児童または保護者の氏名または住所が変わったとき
  • 加入している医療保険に変更があったとき
  • 受給者証を破損したり紛失したとき

<様式>

記載事項変更届.docx( 17KB )

再交付申請書.docx( 16KB )