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未熟児養育医療給付

 身体の発育が未熟のまま出生し、医師が入院養育を必要と認めた乳児で、指定の医療機関に入院した場合に医療給付を行っています。(所得に応じて自己負担金が生じる場合がありますが、自己負担金はこども医療制度にて還付されます。)

 入院中の医療費のうち保険診療分の自己負担額と食費療養費が対象となります。

 保険診療外の治療費や差額ベッド代、おむつ代、通院医療費等は対象となりません。

 

申請場所

豊橋市保健所(ほいっぷ)こども保健課

所在地:豊橋市中野町字中原100番地

 

対象となる方

  • 豊橋市に住民票があり、1歳未満の児
  • 養育医療給付指定医療機関に入院している児
  • 医師が入院養育を必要と認めた児(出生後、継続しての入院が必要とされる児)

上記のすべてを満たす方が対象となり、1歳の誕生日の前々日までの医療費等が給付対象となります。

 

申請方法

申請に必要な書類(全員)

1.養育医療給付申請書/PDF61KB 

  ・記入例/PDF107KB

2.養育医療意見書/PDF54KB(医師が記入)

3.健康保険証(対象児) 

  ※加入手続き中の場合は、対象児を扶養する方の健康保険証をご持参いただき、対象児の保険証は後日提出してください。

4.世帯全員分のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード、通知カード、マイナンバー記載の住民票写し)

5.来所者の本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード、旅券、在留カード等)

 

申請に必要な書類(転入等の方)

・課税証明書(又は非課税証明書)

 転入により豊橋市で課税情報が確認できない方は、世帯内の16歳以上の方全員分の課税証明書又は非課税証明書をご用意ください(取得できる最新のもの)。

※申請日が1~6月の場合:前年の1月2日以降に豊橋市に転入された方は、前々年の所得に基づく前住所地の課税証明書(又は非課税証明書)をあらかじめご用意ください。

※申請日が7~12月の場合:当年の1月2日以降に豊橋市に転入された方は、前年の所得に基づく前住所地の課税証明書(又は非課税証明書)をあらかじめご用意ください。

 

その他様式

転院理由書/PDF24KB (別の病院へ転院する際に、転院前の病院の医師が記入)

記載事項変更届/PDF34KB (氏名、住所、保険証等の変更があった際に提出)

 

※記入方法等についてご不明な点はお問い合わせください。

 

注意事項

やむをえない場合を除き、出生日(転院の場合は治療開始日)より1か月以内に申請してください。

申請後、審査を行います。承認の場合は2~3週間ほどで養育医療券をご自宅に送付します。

審査の結果により交付が受けられない場合もありますのでご了承ください。

様式のダウンロードについて

 ※申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読みください