申請方法
申請場所
豊橋市保健所 こども保健課（ほいっぷ１階）
対象となる方
新規申請は豊橋市に住所を有する１８歳未満の方
更新申請については豊橋市に住所を有する２０歳未満の方
（どちらも児の誕生日の前日まで）
※患者が１８歳以上の成年の場合、申請者は患者本人となるため、患者本人の住所地で申請してください。（住所地の管轄保健所へお問い合わせください）
※認定された場合の支給開始日は、申請日から診断年月日（意見書に記載）に遡って開始することができます。ただし、遡ることができる期間は原則1か月（やむを得ない理由がある場合は最長３か月）までとなります。
支給開始日の遡りについて、詳しくはこちらをご覧ください。
申請に必要な書類
| No． |
書類名 |
備考 |
| 1 |
小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（様式第3の2） |
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| 2 |
小児慢性特定疾病 医療意見書 |
医療機関で交付されます。
様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページからダウンロードすることができます。
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| 3 |
同意書 |
高額療養費区分の確認のために必要です。 |
| 4 |
健康保険証 |
＜社会保険に加入の方＞
・受診者本人分
・被保険者分
（本人の保険証に被保険者名が記入されている場合は省略可）
＜国民健康保険及び国民健康保険組合に加入の方＞
・同じ国保又は国保組合に加入している方全員分
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| 5 |
マイナンバーのわかる書類
（マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票など）
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＜社会保険に加入の方＞
・受診者本人分と被保険者分
＜国民健康保険及び国民健康保険組合に加入の方＞
・同じ国保又は国保組合に加入している方全員分
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| 6 |
来所される方の顔写真付き身分証明書
（運転免許証、マイナンバーカード、在留カード等）
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| 7 |
医療意見書の研究等への利用についての同意書
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同意いただける方は提出をお願いします。 |
申請に必要な書類（該当する方のみ）
| No. |
書類名 |
備考 |
| 1 |
課税（非課税）証明書 |
＜6月30日以前に申請の場合＞
前年１月２日以降に豊橋市へ転入された方は、転入前市区町村が発行した課税（非課税）証明書が必要となります。（申請時点で取得できる最新のもの）
＜7月1日以降に申請の場合＞
その年の１月２日以降に豊橋市へ転入された方は、転入前市区町村が発行した課税（非課税）証明書が必要となります。（申請時点で取得できる最新のもの）
＜加入している医療保険が国保組合の方＞
長年豊橋市に在住しているかたであっても、同じ保険に加入している16歳以上の方全員分の課税（非課税）証明書が必要ですので、あらかじめご用意いただき、申請書と併せてご提出ください。（保険者に提出するため。）提出がないと受給者証の発行ができません。
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| 2 |
申請者の収入を証明する書類
（所得証明書、障害年金や特別児童扶養手当などの証書）
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患児の加入する医療保険の被保険者が市町村民税非課税であって、申請者の年収が80万円以下の方
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| 3 |
特定医療費・小児慢性特定疾病の受給者証の写し |
同一医療保険上の世帯内で他に「特定医療費受給者」又は「小児慢性特定疾病医療受給者」がいる方
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| 4 |
成長ホルモン治療用意見書 |
成長ホルモン治療を行う方（疾病により成長ホルモン分泌刺激試験の検査結果の写しも必要です）医療機関で交付されます。
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| 5 |
重症患者認定申告書（様式第2号） |
重症患者の認定基準を満たす方（主治医に確認してください）
※身体障がい者手帳や療育手帳をお持ちの方は持参してください。
<「高額かつ長期」に該当する場合＞
月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある方は、重症患者認定申告書と併せて、医療費申告書及び医療機関の領収書等をご提出ください。
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| 6 |
人工呼吸器等装着者証明書（様式第3号） |
人工呼吸器等装着者の認定基準を満たす方（主治医に確認してください）
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医療意見書の審査について
提出いただいた 医療意見書は、愛知県中核市小児慢性特定疾病審査会において、各分野の専門医が審査します。審査の結果、 不承認または保留となることがあります。
様式ダウンロード
実施要綱について
小児慢性特定疾病医療費等助成（払い戻し）の手続きについて
豊橋市の小児慢性特定疾病受給者は、小児慢性特定疾病のにかかる医療費のうち、保険診療分の自己負担分と入院時の食事代の患者標準負担分（乳児のミルク代を含む）について、払い戻しの申請をすることができます。
詳しくはこちらをご覧ください。
その他
変更申請について
小児慢性特定疾病医療の有効期間内に、以下のような変更があった場合は、その旨を届け出てください。
なお、変更内容により小児慢性特定疾病医療受給者証などの添付書類が必要となりますので、あらかじめご相談ください。
- 児童または支給認定保護者の氏名または住所が変わったとき
- 加入している医療保険に変更があったとき
- 階層区分に変更があったとき（例：所得判定年度の変更に伴い、課税世帯から非課税世帯になった場合など）
- 受給者証を破損したり紛失したとき
＜様式＞小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（様式第10号）.pdf( 76KB )
更新申請について
医療費助成を継続するには毎年手続が必要です。申請時期及び必要書類、申請方法等については別途ご案内いたします。更新申請についても、審査の結果、不承認または保留となることがあります。