豊橋市以外で定期予防接種を希望する方
里帰り出産、豊橋市以外にかかりつけ医がいるなどの理由で市内で接種することができない場合、接種前に申請が必要です。接種に必要な書類の作成までに1週間から10日ほどかかります(郵送にかかる時間は除く)。余裕を持って申請してください。なお、申請前に接種した場合の払い戻しはできませんので、必ず事前に申請をしてください。
※接種間違いを防ぐため、市内接種用の予診票は保健所までご返却いただくか破棄をお願いします。市外接種用の予診票をお渡しします。
申請方法
1.電子申請


2.窓口・郵送での申請
申請書は下記からダウンロードできます。(愛知県内・愛知県外どちらも同じ様式です。)
予防接種連絡票・依頼書交付申請書( 57KB )(Word様式)
予防接種連絡票・依頼書交付申請書( 350KB )(PDF様式)
愛知県内で接種される方(愛知県広域予防接種事業の協力医療機関で接種される方)
愛知県広域予防接種事業の協力医療機関での接種であれば、費用負担はありません。
詳しくは愛知県広域予防接種事業ホームページをご覧ください。(協力医療機関でない場合は、愛知県外での接種と同様、全額自己負担後、払い戻しになります。)
広域予防接種事業ホームページ
詳しい案内と予防接種連絡票・依頼書交付申請書の記入例は 下記からダウンロードできます。
愛知県広域予防接種事業案内文.pdf(PDF様式)
【広域記入例】予防接種連絡票・依頼書交付申請書.pdf(PDF様式)
愛知県外で接種される方(上記以外の医療機関で接種される方)
医療機関で全額自己負担後、払い戻しになります。(予防接種費補助金制度の利用となります。)
詳しい案内と予防接種連絡票・依頼書交付申請書の記入例は下記からダウンロードできます。
補助金案内文.pdf(PDF様式)
【補助金記入例】予防接種連絡票・依頼書交付申請書.pdf(PDF様式)
払い戻しの申請書(請求書)と記入例は下記からダウンロードできます。
豊橋市予防接種費補助金交付申請書兼請求書(Word様式)
豊橋市予防接種費補助金交付申請書兼請求書(PDF様式)
【補助金記入例】補助金交付申請書兼請求書.pdf(PDF様式)
お問合わせ先
〒441-8539 豊橋市中野町字中原100番地
豊橋市保健所 保健医療企画課
電話番号 0532-39-9109/FAX番号 0532-38-0780
受付時間:9時00分~17時00分