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ダウンロード/結核指定医療機関
申請届出書類名 結核指定医療機関指定申請書
結核指定医療機関辞退届
結核指定医療機関変更届
概要説明 【指定申請】
感染症法第38条第2項に規定する結核指定医療機関の指定を受けようとする医療機関の開設者は、事前に申請書を提出することになっています。結核指定医療機関となった「指定日」以降でなければ結核公費負担医療を行うことはできません。

【指定辞退】
結核指定医療機関の開設者は、その指定を辞退しようとするとき(医療機関を廃止する場合を含む)は辞退の日の30日前までに辞退届を提出しなければなりません。

【指定変更】
結核指定医療機関の開設者は「医療機関の名称」「開設者の住所、氏名(所在地、名称)」「法人の代表者」に変更があった場合は変更届を提出することになっています。

指定内容の変更のうち、下記に該当する場合は新たな申請と旧指定の辞退が必要です。

  1. 開設者が変更となる場合
    1. 施設を譲渡・相続する場合
    2. 他の法人に合併されたり、新たな法人となる場合
    3. 法人から個人に、または個人から法人に変わる場合
  2. 施設を移転する場合(増改築などの仮移転を含む)
  3. 診療所を病院に、または病院を診療所に変更する場合
手数料 (なし)
添付書類 【指定申請】
医療機関であることを確認できる書類(詳細はお問い合わせください。)
【辞退・変更
結核医療機関指定書
※指定書を紛失した場合は理由書の提出も必要です。
受付場所 保健所感染症対策室(保健所2階)
8時30分から17時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)。
郵便での
送付による申請
あて先
〒441-8539 豊橋市中野町字中原100
 豊橋市保健所 感染症対策室
ダウンロード
書類名
様式
結核指定医療機関指定申請書

( PDF 35KB ) ( WORD 25KB )

結核指定医療機関辞退届 

( PDF 41KB ) ( WORD 29KB )

結核指定医療機関変更届

( PDF 43KB ) ( WORD 30KB )

理由書(辞退及び変更時) 

( PDF 26KB ) ( EXCEL 20KB ) 

備考 開設者が死亡した場合は、その家族が辞退届の届出者となります。

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読み下さい。


お問い合せ先
担当所属 感染症対策室
電話番号 0532-39-9104