第三者行為による傷病届一式
申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読みください。
損害保険会社のみなさまへ
損害保険会社などが「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」により傷病届の作成、
提出を援助される場合は下記の様式をご利用ください。
１．第三者行為による傷病届.xlsx( 86KB )
２．同意書.xlsx( 30KB )
３．事故発生状況報告書.xlsx( 16KB )
４．交通事故証明書（自動車安全運転センター発行）＊
＊事故状況により、人身事故証明書入手不能理由書.xlsx( 32KB )
☆各様式（記入例）.pdf( 420KB )
提出先
〒４４０－８５０１ 豊橋市今橋町１番地
豊橋市役所 国保年金課 保険給付グループ（西館１階８番窓口）
受付時間：８時３０分から５時１５分（土、日、祝日及び年末年始を除く）
電話：０５３２－５１－２２８５（直通）
FAX：０５３２－５５－２９２９