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第三者行為による傷病届一式

第三者行為による傷病届一式

様式名

 様式 

 記入例 

1.第三者行為による傷病届   91KB 120KB
2.事故発生状況報告書

124KB

149KB

3.同意書

62KB

72KB

4.誓約書(相手方)

119KB

153KB

5.交通事故証明書

 自動車安全運転センター(外部リンク)が発行。

申請用紙は、警察署・交番で入手できます。

6.人身事故証明書入手不能理由書

(交通事故証明書が物件事故扱いになっている場合)   

418KB

7.第三者による被害届

(福祉医療受給者の場合は必要)

  105KB         234KB      

8.委任状兼同意書

(福祉医療受給者の場合は必要)

119KB (子ども医療)

120KB (障害者医療)

    121KB  (精神障害者医療) 

121KB (母子父子医療)

  141KB
 備考

 ・上記の申請様式の郵送を希望する方は、国保年金課保険給付グループ   

 (0532-51-2285)までご連絡ください。

愛知県国民健康保険団体連合会のページもご覧ください。

申請書のダウンロードについては、ご利用上の注意事項をお読みください。

 

損害保険会社のみなさまへ

損害保険会社などが「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」により傷病届の作成、

提出を援助される場合は下記の様式をご利用ください。

1.第三者行為による傷病届.xlsx( 86KB )

2.同意書.xlsx( 30KB )

3.事故発生状況報告書.xlsx( 16KB )

4.交通事故証明書(自動車安全運転センター発行)*

  *事故状況により、人身事故証明書入手不能理由書.xlsx( 32KB )

  ☆各様式(記入例).pdf( 420KB )

提出先

〒440-8501 豊橋市今橋町1番地

豊橋市役所 国保年金課 保険給付グループ(西館1階8番窓口)

受付時間:8時30分から5時15分(土、日、祝日及び年末年始を除く)

電話:0532-51-2285(直通)

FAX:0532-55-2929